勞保醫療的實施范圍是

上海醫療保險報銷范圍和標準

法律主觀：

醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。如中國的公費醫療、勞保醫療。中國職工的醫療費用由國家、單位和個人共同負擔，以減輕企業負擔，避免浪費。上海醫療保險報銷范圍是多少?醫療保險主要有職工醫療保險和城鎮居民醫保，它們各自報銷的范圍是多少?標準是如何制定的?1.上海城鎮居民醫療保險報銷范圍2012年城鎮居民醫保待遇主要是按照國家要求適當調整了住院報銷辦法，具體為：參保居民每次住院增設起付標準，社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)50元，二級醫療機構100元，三級醫療機構300元。超過起付標準以上部分的醫療費用，城鎮居民醫保基金支付比例作如下調整，其余醫療費用由參保人員個人自負：1、70周歲以上人員，基金支付比例從70%調整為：在社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)就醫的，支付85%;在二級醫療機構就醫的，支付75%;在三級醫療機構就醫的，支付65%。2、60周歲以上、不滿70周歲人員，基金支付比例從60%調整為：在社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)就醫的，支付85%;在二級醫療機構就醫的，支付75%;在三級醫療機構就醫的，支付65%。3、超過18周歲、不滿60周歲人員以及中小學生和嬰幼兒，基金支付比例從50%調整為：在社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)就醫的，支付75%;在二級醫療機構就醫的，支付65%;在三級醫療機構就醫的，支付55%。通過上述調整，本市城鎮居民醫保的住院醫療費總體報銷比例從原來的61%左右提高到70%左右。2012年度城鎮居民醫保的門急診支付政策維持2011年標準不變。2.職工醫療保險報銷范圍一.在職職工職工門急診醫療費1、2000年12月31日前參加工作的在職職工：首先從其個人醫療帳戶資金中支付，帳戶資金用完后，由個人現金支付，在一個醫療保險年度內，個人自負到上一年度本市職工年平均工資的10%后，超過部分由個人和附加基金按一定比例分擔。附加基金的支付比例根據職工年齡不同，有所區別：(一)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫療費用由附加基金支付70%，其余部分由在職職工自負。(二)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫療費用由附加基金支付60%，其余部分由在職職工自負。(三)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%，其余部分由在職職工自負。(四)2001年1月1日后新參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%，其余部分由在職職工自負。職工門診大病費用職工在門診大病醫療時所發生的醫療費用，在職職工由統籌基金支付85%;退休人員由統籌基金支付92%。統籌基金支付后的剩余部分由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由個人現金支付。在統籌基金支付最高限額以上部分的醫療費用，由附加基金支付80%，職工自負20%。二.退休人員退休人員門診急診醫療費用退休人員一年內門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分先由個人支付至門急診自負段標準，超過部分按下列規定支付(不含到定點零售藥店配藥所發生的費用)：(一)2000年12月31日前已辦理退休手續的，門急診自負段標準為300元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付90%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80%;其余部分由退休人員自負。(二)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，門急診自負段標準為700元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付75%;其余部分由退休人員自負。(三)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，門急診自負段標準為700元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付70%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付65%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付60%;其余部分由退休人員自負。(四)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，門急診自負段標準為700元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負。(五)2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續的，門急診自負段標準為700元，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負。退休人員門診大病費用退休人員門診大病費用由統籌基金支付92%。其余部分由其個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。

什么是勞保醫療制度

我國的公費、勞保醫療制度是適應建國以后實行的計劃經濟體制需要建立的城鎮職工醫療保障制度。這種制度在計劃經濟體制下對保障職工身體健康、促進經濟發展、維護社會穩定，發揮了重要的作用。但由于其制度性弊端，使之既不適應市場經濟體制的需要，也不適應我國社會主義初級階段的基本國情。

這種制度性弊端突出表現為三個方面：一是通包統攬的福利制弊端，單位和個人沒有自我保障和約束；二是單位保障的非社會管理弊端，既沒有建立穩定的籌資機制，也導致不同單位負擔畸輕畸重，更導致職工待遇苦樂不均；三是醫療與保險一體化運作，沒有第三方制約。

由于這種制度本身存在的問題，使得這種制度運行四十年多年來，產生了花費不少、效率低下的最終結果。具體表現為：

第一，醫療費用增長過快，浪費嚴重，財政和企業不堪重負。全國職工醫療費用嚴重僅從1978～1997年，就增長了28倍。由27億元增長到774億元，年遞增約19％，而同期財政收入只增長了6.6倍，年遞增約11％。職工醫療費用的增長速度超過了同期財政的增長速度。同時,據有關部門調查分析，不合理的醫療費用支出約占全部醫療費用的20%-30%。一些醫療單位在利益的驅動下，大量經銷貴重藥、進口藥甚至營養滋補品、非醫療用品，盲目進口和使用CT、核磁共振等高檔醫療設備，亂收費，高收費。一些職工缺乏節約醫療費的意識，“小病大養”，“一人勞保，全家吃藥”。

第二，很多困難企業職工，以及部分經濟欠發達的事業單位職工醫療費用報銷越來越困難，職工基本醫療保障問題日益突出。絕大多數企業已經無法執行勞保醫療制度的規定，而是采取定額包干或按比例報銷的辦法，一些企業一年也就報銷幾十元錢，一些困難企業則長年無力報銷職工的醫療費。

第三，管理和服務的社會化程度低，企業社會負擔過重，加之現行公費、勞保醫療制度僅覆蓋機關事業單位、全民所有制企業及一部分集體所有制企業職工，改革開放以后發展起來的外商投資企業、股份制企業、私營企業及職工和個體工商戶，基本沒有納入到公費、勞保醫療的范圍內，這些都既不利于企業公平競爭，也不利于保護這些勞動者合法權益和勞動力的合理流動。

第四，公費、勞保醫療制度以單位自我保障為主，職工醫療費用社會互濟程度低，新老企業之間、不同行業之間，職工醫療費缺乏統籌互濟，職工醫療待遇苦樂不均，許多經濟不發達地區和效益差的企業職工基本醫療待遇得不到保障,引發大量的社會矛盾。例如，有的單位年人均醫療費達幾千元，而有的的單位只有幾十元；有些企業職工醫療費實行實報實銷，而有些困難企業卻長期拖欠職工醫療費。另外，由于勞保醫療分散在各個企業自行管理，企業“辦社會”現象十分嚴重，加重了企業的社會負擔。據1996年的統計，單位自辦醫療衛生機構10.2萬個，床位75萬張，衛生技術人員133.8萬人，分別占全國總數的54%、24%和25%。